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关于郑州铁路局列车撞人事故的全过程详报  

2016-12-30 10:01:20|  分类: 铁路事故案例 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       关于郑州局12月10日京广线安阳站X103次与作业人员相撞事故的初步过程详报 
       一、事故概况
       2016年12月10日9时41分,北京机务段SS9-0045机班牵引的X103次特快货物班列(编组14辆、总重777吨、计长33.6),以125km/h运行至郑州局京广线安阳客场-安阳运转场间K491+407处,机车乘务员发现运行前方有几名作业人员侵入限界,立即鸣笛并采取紧急制动措施,在减速过程中,机车与作业人员相撞,9时42分列车头部越过166#道岔停于K492+212处。事故造成6人死亡,构成铁路交通较大事故。
       二、事故调查

      (一)
车务调查;列车运行情况。
      (1)12月10日7时30分至8时53分,经过京广下行线安阳站166#道岔的列车共4列,其中安阳站到发1列,为20075次;始发2列,分别是87083次和K7959次;通过1列,为X11525次。列车速度都在140km/h以内。
      12月10日9时37分,安阳站开放X103次Ⅰ道通过信号。9时41分,X103次列车通过安阳客场。9时42分,X103次列车停于安阳站站内K492+212处(客场南头166道岔南端)。9时43分,安阳站车站值班员接到X103次司机汇报,在安阳站内撞上作业人员。 10时28分,X103次司机汇报处理完毕后开车。
      (2).应急处置情况。12月10日9时43分,安阳车站值班员王海涛接到X103次司机汇报后,立即报告列车调度员,通知值班干部、公安、工务、电务等人员,随后询问司机是否影响邻线行车。X103次司机汇报不影响邻线行车。9时47分车站值班室拨打“120”急救电话。10时25分X103次司机汇报处理完毕,可以开车。车站值班员汇报列车调度员,10时28分X103次开车。
      (3).运统46登记情况。新乡电务段登记:12月10日7时30分,安阳检北信号工区利用“天窗”外时间在客场上下行线进行道岔加装融雪装置上线作业,不影响设备正常使用。新乡电务段:王咏。车站值班员:吴海龙。

      (二)机务调查1.机车乘务员作业情况。12月10日,北京机务段司机王鑫、雷建勇机班,使用SS9-0045机车担当X103次特快货物班列牵引任务。5时46分,X103次特快货物班列由司机雷建勇值乘,从良乡站(图定6时07分)开车。8时01分,平南站出站后司机雷建勇交班,司机王鑫接班担当机车操纵。9时41分列车以125km/h的速度运行至安阳站客场,司机发现线路前方有几名人员侵入限界,立即鸣笛示警并采取紧急制动措施(K491+407),在减速过程中机车与侵入限界身穿黄色防护服的作业人员相撞,9时42分列车停于K492+212处。停车后,司机向车站值班员报告了相撞情况,车站通知司机到现场协助处理,操纵司机王鑫赶赴现场,司机雷建勇留守机车检查处理,司机到达现场后发现有四人倒在现场,10时24分在配合车站和公安人员处理后返回到机车,10时28分对机车走行部检查正常并试风良好报告车站后开车,10时49分停于汤阴站运转场5道。
  2.司机自然情况。该机班由二名司机组成,属双司机配班,单司机值乘。司机王鑫:男,28岁,政治面貌团员,湖南铁道职业技术学院,电气化铁道技术专业(大学专科学历)毕业。2009年8月入路,2010年5月定职学习司机,2013年7月提职司机,2015年10月由北京车间调入石家庄运用车间担当京广线司机。司机雷建勇:男,45岁,政治面貌群众,天津铁路职业技术学校中专毕业。1988年12月入路,1990年8月定职学习司机,1996年11月提职司机,一直担当京广线司机。3.机车LKJ数据分析结果。根据LKJ数据分析,司机在K491+407处采取紧急停车措施,距离撞击点(K491+500) 93米, 司机紧急制动至停车用时42秒,走行805米。

      (三)电务调查、
       1.作业分工。2016年12月10日,新乡电务段安阳车间安北信号检修工区向段调度申请天窗点外作业计划,在安阳客场天窗点外进行加装道岔融雪装置,段调度下达允许点外上道作业命令后,现场开始登记,分3个组进行作业。
       第1作业组由1名路工和6名劳务工组成,主要任务是在客场南岔区平整电缆沟。
       第2作业组由3名路工和7名劳务工组成,主要任务是在客场南岔区加装融雪装置。第2作业组负责人为董爱国,吴建伟、袁炜阳为现场防护员。吴建伟负责作业组北头防护,袁炜阳负责作业组南头防护,其中两名劳务工负责用电锤打眼,两名劳务工负责抬移动发电机,两名劳务工负责上螺丝,一名劳务工负责整理电源线。
       第3作业组由2名路工和4名劳务工组成,主要任务是在客场北岔区收旧料作业。发生事故的是第2作业组。
       2.事故经过
      (1)7时30分,安阳值班工区驻站联络员王咏在安阳运转室运统46登记后,安阳北检修工区分三个作业组进入站内作业。其中,第2作业组从机务折返段作业门进入客场,由南向北分别对上下行正线的134、130、142、132、140、144、152、158、164、138等10组道岔进行融雪装置加装作业。
      (2)9时35分,现场防护员袁炜阳向室内驻站联络员曹斐报告作业组在下行正线166#道岔位置作业。在转移作业位置时,其中一名劳务工到信号楼上厕所,只有9名作业人员到达166#道岔作业位置。到达后将发电机放置在166#道岔融雪装置线路东侧,距作业位置约4-5米,事故发生时防护员袁炜阳在作业组南侧防护,吴建伟在作业组北侧防护,线路内作业人员分别为信号工董爱国、劳务工魏会成、任春成、秦文洋、孟庆德。
      (3)9时37分,室内驻站联络员曹斐向现场预报X103次列车,现场防护员未进行来车信息联控。9时41分,X103次列车通过安阳客场166#道岔处,与作业人员发生碰撞,造成信号工董爱国、袁炜阳及劳务工魏会成、任春成、秦文洋、孟庆德当场死亡

       三、事故原因造成这起事故的直接原因是来车预报信息联控不畅,现场安全防护失效所致。一是现场防护员没有尽到防护责任。现场作业期间没有执行3至5分钟主动呼叫制度,也没有认真瞭望,没有发现列车接近并组织人员下道。二是室内外防护员列车预报信息沟通不畅。在X103次列车接近166#道岔作业点时,室内驻站联络员分别在信号开放、列车下行接近、列车进站3个关键点向室外防护员进行预报,在现场防护员没有应答的情况下也没有采取其他有效措施。
       四;事故定性定责2016年12月10日,X103次列车在安阳站撞死6名作业人员,根据《铁路交通事故调查处理规则》第十条规定,构成铁路交通较大事故。根据《铁路交通事故调查处理规则》第六十八条规定,定新乡电务段全部责任。
       五、事故教训
       1、违章上道作业诱发事故。新乡电务段加装道岔融雪装置作业,本是天窗点内作业项目,应该在天窗点内进行,但新乡电务段安全意识不强,重任务、轻安全,天窗点内、外的作业项目管理混乱,电务工区擅自将点内作业项目纳入天窗点外进行,车间和相关科室也未认真把控,严重违反相关规定。
       2、现场作业防护形同虚设。安阳值班工区违反一次作业过程中不得更换现场防护员和驻站联络员的规定,在一次作业未完毕的情况下,更换了驻站联络员,造成驻站联络员对现场作业进度、动态不掌握。现场作业中移动发电机放置距离作业位置较近,噪音严重干扰现场防护员监听预报的来车信息,驻站联络员多次联控,现场防护员未应答。
       3、现场作业组织混乱。安北检修工区工长在安排工作时,没有将作业具体内容、作业人数及分工等情况传递给安阳值班工区,致使室内驻站联络员掌握的作业人数、作业位置与现场实际情况不相符,把两个作业组17人误认为15人,把两个作业组合并为一个作业组掌握。 

                                                                   郑州局12.10事故调查组于2016年12月11日编写
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